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梁万年:医改攻坚
旁白:3月5号,十二届全国人大四次会议在北京开幕,国务院总理李克强作政府工作报告,在涉及医药卫生体制改革方面,报告指出:我国基本医疗保险实现全覆盖,“十二五”规划确定的主要目标任务全部完成。过去一年,医改的主要方向是全面推开县级公立医院综合改革、拓展居民大病保险,建立重特大疾病医疗救助制度、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度。至此,2009年启动的新一医改如今已进入第八个年头。
主持人:从2009年开始的医改,到了今天,这么多年时间过去了,如果你问一个患者你感受到医改的一些效果没有?我不知道您有没有做这个民意调查,他们都会怎么说?   
梁万年:我也做过调查,但是我的调查,我讲出来大家可能说你是老王卖瓜自卖自夸。但是最少从改革的供给侧来看,我们有一个统计,大概现在80%的城乡居民15分钟的医疗圈都达到了,我们每一个乡镇都有一所政府办的卫生院,每个村都有卫生室,城市每个街道都有社区服务中心,人口多的地方还有社区服务站。我也相信老百姓能够有所感受。   
旁白:对于亿万百姓而言,最朴素的愿望就是通过医改能够方便看病,看得起病,治得好病。然而今年年初,一则东北姑娘因未挂上北京广安门中医院脾胃病科专家号而怒斥号贩子的事情触动了公众敏感的神经,医改再次被推到风口浪尖。
(播放视频)
主持人:这个姑娘,一个东北姑娘,那么冷的天,那么远的路,她跑那么老远到了北京,而且从网络视频上流传的她说话的气势看来,可能并不是什么疑难杂症。那么问题就来了,为什么这样一个病,这名患者、这个姑娘,不是在她家门口解决,而是要跑道北京一个三甲医院来解决?   
梁万年:首先这位姑娘到北京来看病,从我的角度来说是可以理解的。得了病以后,总是想找好医生,到好医院去看。但是为什么她不愿意在家门口看,非要跑道北京来?这里面可能有很多深层次的问题,可能我们现在基层的医疗服务能力和水平还不能满足老百姓的一些需求。    
主持人:您说的基层是哪个基层,是村一级还是县乡一级,还是地市一级,就是哪一级不能满足?   
梁万年:现在从全国的医疗服务体系构建来说,我们叫三级医疗卫生网,一般城市这一级算一级,县这一级算一级,乡镇跟村算一级,我们往往讲的基层是指乡镇卫生院、城市的社区卫生服务中心,包括村卫生室。我们的优质资源,包括大医院,包括所谓的大医生、名医生,大部分是集中在城市,而农村地区优质的医生和比较有特色和高水平的医院还是比较少。从医疗服务的保险和保障体系来看,我们希望是构造一个有序的就医体系。  
追问:您所谓的有序是指什么?就是一级一级地看?    
梁万年:就是我们所说的分级诊疗体系。  
旁白:分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。2015年,国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出,到2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,优质医疗资源有序有效下沉,以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强。到2020年,分级诊疗服务能力全面提升,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。   
主持人:我们回过头来再分析外地姑娘到北京来看脾胃病,最理想的状态,这应当是什么程序?   
梁万年:首先理想的是看她签约的家庭医生,但是急症除外,你可以直接走,随便到哪儿去,去看大医院、去看急诊,都可以,就是你感到不是很急的时候去看你的家庭医生,由他来决定,这个病我能解决我就解决,不能解决,他来转诊,应该是这种流程的转。   
主持人:这一步关键在哪儿?  
梁万年:这一步的关键就是要有合格的医生下去。实际上我们国家老百姓对基层最大的问题,他对他的能力和水平还是不完全放心。   
旁白:全科医生即我们通常所说家庭医生,合格的全科医生在基层的短缺是不容回避的现实。2014年,我国启动住院医师规范化培训制度,医教协同机制随同建立。到2020年,所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。目前,国家确定557家三甲医院作为培训基地,12万名医学毕业生正以住院医师身份在基地接受规范化培训,其中相当部分是全科专业。培训考核合格后,他们将作为主力沉入基层,到社区服务中心、乡镇卫生院去工作。   
主持人:如果从医生的角度或者医学院毕业生的角度,谁不愿意去三甲医院,谁不愿意去北京、上海的医院?一方面来与有保障,另外一方面,我的前提、我的选择还有保障,那我为什么要到目前看起来跟大医院没法比的一些基层医院去?   
梁万年:你这个问题问得太好了,这是当前的一个关键。就是说,真正要让医生要下得去、要留得住、要用得上,这是我们改革必须要破解的一个很重要的问题。   
主持人:您有什么办法吗?  
梁万年:其实以我们对医生团队的了解,我们以为,医生实际上核心是三大需求,第一个是待遇,第二个他的需求就是要有一种职业发展空间,第三个他的需求就是要有一个良好的职业环境,包括社会有认同感。过去我们有一种误解,往往在基层的医生他就是低水平医生,其实医生水平的高低不是看他是教授、他是博导、他是博士,他就是高水平。    
主持人:我作为患者,怎么去分辨?患者就认为他能在大医院、三甲医院,他又是一个主治医生、主任医生,他的医术应该肯定比基层医院主治医生水平要高,我们几乎是有这么一种成见了。  
梁万年:评价一个医生好与不好,我们过去的传统是看这一个病,以疾病为中心来考虑他,他能不能做高级的手术,他能不能开出高级的药,他是不是在大医院工作。我们现在改革当中很重要的一个就是要逐步转变这种模式,其实我们的医生很多是要靠手术、药物之外的我们的咨询、我们的沟通、我们的关爱、我们的交流,这些因素加在一起,可能对有些疾病比单纯的药物和手术更加有效。    
旁白:如何解决现阶段基层医疗卫生机构的人力问题,各试点都在积极探索。江苏是2015年被列为国家综合医改的试点的省份之一,在分级诊疗上,江苏省积极探索组建医疗资源纵向联合体或医疗集团,目前,全省已建成各种性质的医疗联合体近170个。  
主持人:这个联合是哪些方面的联合?  
王咏红(江苏省卫计委主任):比如说大医院的名医、名科,定期到基层医院去坐诊。 
主持人:强制性的?   
王咏红(江苏省卫计委主任):比如一周必须保证有大部分时间要下去坐诊。真正好医生到了基层以后,百姓就愿意到基层去看病了。如果他是小毛小病,在基层就可以解决了,如果他这个病医生认为需要转诊,到大的综合医院或者专科医院,因为它是一个联合体,它就是一个绿色通道,就可以直接办好转诊手续,直接到大医院去就诊、治疗。   
旁白:2015年,江苏省全省基层诊疗人次已占总数的54%,86%的新农合住院病人都在县以内治疗,江苏省计划在2017年力争使县市域内就诊率提高到90%左右,基层机构诊疗量占总诊疗量比例力争达到65%。  
主持人:这种分级诊疗,在家门口就能够把出诊放在家门口,这是不是也是分流了大医院门诊大厅过度拥挤的情况?   
王咏红(江苏省卫计委主任):对。上次我到一个乡镇卫生院去,一个老大爷骨折了,拍了一个骨折片。拍了以后,但是乡镇卫生院对这个片子有点拿不准,这时候因为我们建立了智慧医疗的网上平台,他马上就把这个片子传到市里的大医院,市里大医院的医生在第一时间就给他做出了明确诊断,这样就不用患者自己跑。还有检查结果可以互认,过去百姓都说,在这个医院拍的片子,到那个医院不承认,让你再拍一遍。   
主持人:有了医疗联合体就不会出现这种情况?  
王咏红(江苏省卫计委主任):有了医疗联合体,联合内的他必须要承认,也减少了老百姓重复检验的负担。   
旁白:医务人员是医改的主力军,医改的各项政策措施最终都要直接转化为一线医务人员的优质服务。从这个意义上说,如何在改革中充分激发医务人员的积极性,很大程度上关系到医改的成败。  
主持人:刚才我们说的主要是从患者的角度,我们再从医生的角度来看待这个医改的问题,怎么改?因为核心是让医生的价值得体现出来,现在医生的价值怎么体现?   
梁万年:这个相当关键。目前中国公立医院的运行机制主要的情况,在某种程度上,他是靠自己挣钱来养活自己,他的逐利行为在某种程度上是靠以药来补医的。就是说,你靠以药补医,最核心的症结之一是我们的劳务技术价格是畸形的,因为我们医生的劳动技术是不值钱的。一个手术开了三个小时,七八个人,可能就1000块钱,那你要严格算人力成本的话是亏本的。我们医技护理,在北京,护士一级护理一天九块钱,二级护理七块钱,护工一天100、200,所以严重的这种低估。就证明什么呢?你光看病、光服务、光手术,是不挣钱的。那医院要运行,医生又要自己养活自己,他怎么办?过去规定,医院的药品进来以后,有15%可以加成,比如进的是一块钱,医院卖给老百姓的时候就可以卖一块一毛五,他发现开药值钱,做大检查值钱,在这种情况下,医生的这个行为他自然就会落向我要多开药,我要做大检查。过去我们的补偿机制、我们的激励机制导致了医生产生这种行为,我们现在要斩断他,在行为上要控制他。   
主持人:你砍断了人家的收入,拿什么补偿?   
梁万年:最终减少的这一块,首先政府财政要补一些。   
主持人:补多少?  
梁万年:现在全国大部分地方是政府财政大概补20%左右,就是取消15%加成的这一块补20%左右,大概70%-80%是通过调升你的手术费、床位费、护理费、诊查费来做的。还有一些部分,医院再消化一些,比如浙江,整个减少损失以后,你医院加强管理,自我消化10%。  
主持人:这个等式看起来挺容易做的,无非就是把医药赚钱……  
梁万年:实际上是平移过来。  
主持人:实际上表面看他收入也没变,但是他是合理收入了。
梁万年:对,你看它的结构就调了,你把手术费、护理费调高以后,老百姓不能多拿钱,否则老百姓因改革反而受损了,调高的部分医保全部把它报销掉。这样你会发现是一个良性循环,通过结构的调整,让医生的劳务值钱,医保报销,医生收入结构变了,医生就会通过他的劳动来挣到钱了。   
旁白:2015年5月,国务院先后印发《关于全面公开县级公立医院综合改革的实施意见》、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。文件提出,推进医药分开,所有县级公立医院取消药品加成,试点城市所有公立医院到2017年药占比总体降到30%左右。    
梁万年:其实对医生,从管理、从激励和约束角度来看,最核心的是约束他那支笔,就让他的这支笔开的都是合理的,我们真正公立医院改革要解决医生激励的这支笔的问题,核心是彻底斩断药品和他的关系。    
主持人:事实上好不好做?   
梁万年:取消15%的药品加成只是在一定程度上斩断了医院和药品的联系,没有斩断医生和药品的利益联系。   
主持人:我可以开这个药,不开那个药。
梁万年:中国流通领域整体来说环节太多,仍然有这个空间在影响他的这个行为。  
主持人:那这个怎么办呢?   
梁万年:下一步的改革,核心问题,我首先把空间腾出来,那么这个空间从哪儿来?现在最大的一个空间就是流通领域,从出厂卖到医院,从医院到给病人,这个过程的价格,通过层层加码以后,一般都是六七倍的,一块钱的药,可能到医院卖给老百姓最少是六七块钱,有的甚至更高,尤其一些专利药、独家品种。我们现在核心的一种改革就是要把这个水分挤出来。   
主持人:但是药品从出厂到老百姓手里层层加价,您说是不是一个市场的行为?   
梁万年:合理的加价是需要的,但是现在关键是太虚高了。   
主持人:您承认它是市场行为,那么怎么去把这个市场的空间给它压缩?    
梁万年:我们在三明做了一个很好的事情,两票制。现在就是药从厂家出来以后,只能经过两票就必须到医院,而不是六票、七票、三票、四票,因为每开一次发票,它的价就在原来的基础上最少涨20%。    
旁白:三明推行的两票制,提出了过票空间,既堵住了税收漏洞,又堵住了假药可能,这种经验证在被全国学习推广。   
主持人:如果真做,会遇到哪些方面的阻力?    
梁万年:我想就是一些既有的利益者肯定是会反对的,在这个过程当中有些人靠过票、靠开票来坐收渔利的,肯定是会受影响的。    
主持人:会不会去阻挠你们改革的推行?    
梁万年:当然任何一项改革,尤其是医改,到今天为止已经进入深水区,它实际上是一个利益结构的调整,在这种情况下肯定是有一些人利益要受损,我想这个我们是做好准备的。   
主持人:做好什么准备呢?    
梁万年:在牵涉到这种结构的调整上,那真是该牺牲一些人的利益的。我这个所谓讲的利益,实际上过去是不合理的,我把你挤掉,有什么不对的?我们会坚定不移地这样去做,各种的杂音、阻力,在这一点上我们是不退步的。    
旁白:七年过去,医改已经进入深水区和攻坚期,在今年的政府工作报告中明确指出,2016年的医改目标,协调推进医疗、医保、医药联动改革,实现大病保险全覆盖,协同推进医疗服务价格、药品流通等改革,加快培养全科医生、儿科医生,在70%左右的地市开展分级诊疗试点,建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度,保护和调动医务人员积极性等。   
主持人:其实今天我们谈的很多东西归纳起来就是一个常识的问题,比如医生不应该从药里面挣钱,为什么我们现在面临的很多都是改这样事情?就是在改革的过程中,我们回归到常识,从不合理到回归到合理,您觉得难度有多大?最让您发愁的是什么?   
梁万年:所以我们讲医改是世界性难题,它难难在什么地方?它是难在共识上,难在部门的协同上。每个人在当中都是一个利益相关者,每一个部门的政策几乎和它都有关系。而且对一个人来说,它是一个全程的,从生到死和医疗都有关系。改革是一个渐进的过程,不可能一蹴而就。所以这个过程,我想,给我们时间,但是我会加快,使它尽快达到我们所预期的这种结果和状况。   
(结束)     

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